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以人为本 推进整合式医疗服务的发展——“整合式医疗服务高峰论坛”综述
发布人：huxj　发布时间：2018/9/18 9:19:38　 浏览次数：12480次
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为推进整合式医疗服务的发展，促进卫生领域的供给侧结构性改革， 2018 年 6 月 29 日，卫生经济研究杂志社、上海市卫生与健康发展研究中心、上海市卫生经济学会在杭联合举办了“整合式医疗服务高峰论坛”，来自卫生与健康行政部门、医学院校、科研院所的专家学者以及医疗机构、医药企业的相关人员共 100 余人参加了此次论坛。论坛分为专题报告和圆桌会议两部分，主要围绕以下热点难点问题进行了深入探讨。

一、整合式医疗服务的背景

2000年开始，随着慢性病患者的增加，越来越多的发达国家把推进整合式医疗服务体系作为医改的核心内容，形成了整合式医疗服务实践的国际典型经验。例如，美国用结盟的形式把医院、医疗小组、其他服务提供者整合在一起，并与医保计划相连，探索构建了“患者中心的医疗之家”、“全方位老人照护方案（PACE）”、“病人协同照料团队（PACT）”等，将医疗资源纵向整合，为居民提供一体化医疗服务。英国卫生部取消各地的医疗策略管理局（NHS），由 NHS England 对 NHS 体系进行统一管理，减少了管理层级，使组织更加扁平化，提升了医疗服务体系的运行效率。加拿大魁北克建立了 95 个地方服务网络，将医院、长期照料机构、康复和社区卫生服务机构合并构建成一个以地域为基础的卫生服务整体。新加坡对其卫生服务系统进行了重组，成立了 6 个“区域医疗体系”（RHS），形成了具有横向整合和纵向贯穿特性的卫生服务生态环境，每个 RHS 针对一体化医疗服务创新性开发干预方案，如养老服务过渡、居家养老、急症后居家康复、社区健康帮助计划、家庭医生中心、一体化服务路径等。瑞典通过保健服务链和其他的合作形式，将卫生服务提供者连接在一起，构成一个网络，用契约形式明确每个卫生服务提供者的工作量、费用、质量，并由专门的管理人员审查，为居民提供协调的、高质量的卫生服务。巴西、土耳其、哥斯达黎加等中等收入国家也明确提出要依据整合模式改革卫生服务提供体系。 2015 年，世界卫生组织（WHO）正式将“以人为本”的一体化卫生服务提供模式和服务体系建设，作为一项新的全球发展战略提出。可见，从分散竞争转向整合协同是医疗卫生领域供给侧结构性改革的一大重要转型趋势。

《中国卫生和计划生育统计提要2017》及卫生总费用报告数据显示， 2016 年我国居民慢性病发病率和死亡率均占我国所有疾病发病率和死亡率的 80% 以上，慢性病治疗费用占卫生总费用的比例超过40%。慢性病的“井喷式”爆发，对我国医疗服务体系构成了严峻的考验。同时，随着医改政策的推进，如分级诊疗、三医联动、监管机制等，如何形成对一些疾病预防、康复期、终末期服务的闭环，怎样建立医疗机构双向转诊的内在动力机制，如何形成医疗服务提供与医保支付之间的动态协调机制，是推进我国医疗服务体系改革亟需思考的问题。加上各项新技术、新模式、新业态，如物联网、人工智能、云平台、基因技术的不断涌现，如何将各项服务进行整合，使其形成连续型、可协调的医疗资源，成为各界共同关注的话题。基于此，“整合式医疗服务”的概念应运而生。


二、整合式医疗服务的内涵和实现路径

中国人民大学医改中心主任王虎峰教授认为，整合式医疗服务实质就是2015年世界卫生组织（WHO）提出的“以人为本的一体化服务”（PCIC），其定义是：将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起，根据健康需要，协调各级各类医疗机构为患者提供终生连贯的服务。国家卫健委卫生发展研究中心黄二丹副研究员认为，PCIC的核心特征是强化基层服务、关注患者健康需要、与卫生体系的其他部分整合。


王虎峰教授认为，医疗卫生领域的“整合”主要包含三个层面：宏观层面——医疗卫生服务体系之间的整合，是顶层设计方面的整合，涉及治理体系的调整，要求强化横向治理，将健康融入所有政策，打造大健康体系；中观层面——与医疗卫生服务提供的医疗、康复、养老、初级保健等机构之间有关活动的协调和管理整合，当前主要是推进医疗服务体系供给侧改革，加强医保、医疗、医药和信息的联动改革；微观层面——医疗服务提供机构内部的业务流程、管理方式等方面的整合，建议以慢性病防治结合为切入点，重塑医疗机构的业务流程与管理模式。


对外经济贸易大学于保荣教授认为，WHO提出的关于整合医疗服务的战略框架可供我国借鉴。一是赋权人民和社区，使他们参与进来，即权利下放，让社区、家庭、个人、非正式护理人员共同参与到医疗服务中。二是加强治理和问责，即健全公共治理机制，开展参与式改革，增加服务透明度，重视各方的权利义务以及满意度。三是重新定义卫生保健服务模式，即提供全生命周期的医疗服务，重新评价健康促进、预防和公共卫生服务，以初级卫生保健为基础建立强有力的医疗服务系统，更侧重门诊服务的提供，鼓励创新和使用新技术。四是协调部门之间和部门内部的服务，以“大健康”理念为引领，搭建多领域多层次平台，各方共同发力，促进整合式医疗服务的推进。五是创建促进性环境，即加强领导、促进改革，努力提升医疗服务质量，重新定位卫生人力资源，调整综合监管框架，推进供给侧医疗服务体系改革。


在当前以公立医疗服务体系为主体的服务提供体系下，推进整合式医疗服务体系建设，我国医疗服务体系将面临解构和重组。对此，黄二丹副研究员提出了构建“两层六级”整合式医疗卫生服务体系，即从财政和医保两大层面，统筹推进整合式医疗服务体系，具体包括国家层面的总指导和质量控制、双向转诊等机制的整合、基层三级服务网络的形成。

三、实现整合式医疗服务目标的关键点

1.以人为本，强调以健康为中心。与会专家一致认为，整合不是联合，必须坚持以人为本，突出以患者为中心，重视医疗服务的整合，而不是仅仅着眼于医疗机构的整合。王虎峰教授认为，必须以人民健康为中心构建整合式医疗服务体系，为全体人民提供全周期、全方位的健康服务，实现幼有所育、病有所医、老有所养、弱有所扶。于保荣教授指出，世界卫生组织倡导的“以人为本的综合卫生服务”就是将知情且获得赋权的人民群众置于卫生系统的中心，根据人民群众的需求和偏好，以人性化、一体化方式提供卫生服务。黄二丹副研究员指出，关注患者健康需要是整合式卫生服务体系的核心特征之一。上海市卫生计生委冷熙亮调研员认为，衡量医疗服务整合成功的关键就是人民群众必须“得实惠”——“就近就医”、“便捷就医”、“获得全面的健康管理服务”。

2.整合式医疗服务体系的核心是信息。多位专家表示，应充分利用信息技术，如当前发展迅速的物联网和云技术，整合区域医疗资源，构建综合信息平台，合理配置医疗资源，更好地为人民群众服务。浙江省卫生计生委马伟杭副主任认为，信息化能够促进整个医疗资源的有效整合和高效利用，不仅可以改变我们的服务理念，还能改变我们的管理方式，提高城乡居民对医疗服务的获得感。黄二丹副研究员通过综合评估我国医疗资源现状，认为目前健康管理平台设置在区县医院比较合适，将其作为统筹患者信息、为患者安排适宜医疗服务的“中转站”。同时，也可根据医疗资源的地区分布，“因地制宜”调整健康管理平台设置：医疗资源相对匮乏的西部地区可以将健康管理平台上升到地市医院，医疗资源丰富的东部地区可以将健康管理平台下沉到社区医院，但是从长远看，最终都会交由全科医生或医生团队来管理。

3.需要医保部门的协同配合。与会专家认为，推进整合式医疗服务需要各方共同发力。其中，关键是医保的支持，如果没有医保的支持，很难实现真正意义的整合式医疗服务。马进教授认为，不仅供方需要整合，需方更是需要整合，只有这样，才能购买一个整合的医疗服务，如美国的凯撒集团。马伟杭副主任在介绍浙江省的县域医共体改革时强调，医共体必须与医保建立起联系，实行医保总额预算，让医共体成为医保的守门人，使其不仅对所辖居民的医疗需求负责，更重要的是从医疗服务逐步向健康管理转变，真正提高城乡居民的健康水平。黄二丹副研究员也有类似的观点，认为区县医院应成为医疗服务体系的中心，是医保的守门人和区域公共卫生的主要负责人；同时，强化健康预付工作（按人头预算），使供方具有内在动力将服务前移，实现预防、急性病诊治、康复、终末期服务的延续性、一体化，控制医疗费用的快速增长，提升患者的就医体验。

（本刊记者）